Катетеризация легочной артерии
Через просвет катетера-футляра плавающий катетер проводят во внутреннюю яремную вену. Приблизительно на уровне 15-сантиметровой отметки (на катетер нанесена маркировка) кончик катетера попадает в правое предсердие, при этом на мониторе на кривой центрального венозного давления отрицательные волны совпадают с дыхательным циклом. Баллон раздувают воздухом в соответствии с рекомендациями производителя (обычно 1,5 мл).
После того как катетер попадает в правое предсердие, во время продвижения баллон должен всегда оставаться заполненным воздухом, что предотвращает травматизацию эндокарда кончиком катетера, а также заставляет катетер мигрировать с током крови. Наоборот, при извлечении катетера баллон необходимо опустошить. Во время введения катетера необходимо проводить мониторинг ЭКГ для распознавания аритмий. Преходящие экстрасистолы — распространенное явление при раздражении эндокарда правого желудочка баллоном или концом катетера, но необходимость во в/в введении лидокаина возникает редко. О попадании катетера в правый желудочек свидетельствует резкое повышение систолического давления. При продвижении катетера на 35-45 см его кончик попадает в легочную артерию, что проявляется резким повышением диастолического давления.
Если после продвижения катетера на расчетное расстояние кривая давления не претерпевает ожидаемых изменений, то для предотвращения узлообразования следует опустошить баллон и удалить катетер. В особенно трудных случаях (низкий сердечный выброс, легочная гипертензия, врожденный порок сердца) способность катетера к миграции с током крови можно улучшить с помощью некоторых приемов: увеличить дыхательный объем (попросить больного сделать глубокий вдох); поднять головной конец операционного стола и повернуть больного на правый бок; ввести через проксимальный порт ледяной изотонический раствор натрия хлорида, что повышает жесткость катетера, хотя одновременно влечет за собой риск перфорации; ввести в/в небольшую дозу инотропного препарата, что увеличивает сердечный выброс.
После попадания в легочную артерию катетер осторожно продвигают вперед на незначительное расстояние, что приводит к резкому снижению амплитуды кривой давления — "заклиниванию". Если после этого баллон опустошить, то на мониторе снова появляется кривая давления в легочной артерии. Если заклинивание достигнуто при не полностью раздутом баллоне, то это значит, что кончик катетера мигрировал слишком дистально: катетер следует немного вытянуть (конечно, при этом опустошают баллон). Разрыв легочной артерии,
который в 50-70 % случаев приводит к летальному исходу, обычно обусловлен перераздуванием баллона, поэтому число попыток заклинивания следует строго ограничить. Во избежание опасной чрезмерной миграции катетера следует проводить постоянный мониторинг давления в легочной артерии (но не давления заклинивания!). Так, если проксимальное выходное отверстие (которое должно открываться в правый желудочек) находится в 10 см от кончика катетера, то при его смещении в дистальном направлении кривая давления будет соответствовать легочной артерии.
Таблица 3. Частота развития осложнений при катетеризации легочной артерии
Осложнения |
Распространенность, % |
Центральный венозный доступ | |
Пункция артерии |
1,1-13 |
Кровотечение из места разреза (у детей) |
5,3 |
Постпункционная нейропатия |
0,3-1,1 |
Пневмоторакс |
0,3-4,5 |
Воздушная эмболия |
0,5 |
Катетеризация легочной артерии | |
Незначительные нарушения ритма1 |
4,7-68,9 |
Тяжелые нарушения ритма (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков)1 |
0,3-62,7 |
Блокада правой ножки пучка Гиса1 |
0,1 -4,3 |
Полная АВ-блокада (при сопутствующей блокаде левой ножки пучка Гиса)1 |
0-8,5 |
Эксплуатация катетера | |
Разрыв легочной артерии1 |
0,1-1,5 |
Высевание флоры с кончика катетера |
1,4-34,8 |
Сепсис, ассоциированный с катетером |
0,7-11,4 |
Тромбофлебит |
6,5 |
Тромбозы вен |
0,5-66,7 |
Инфаркт легкого1 |
0,1-5,6 |
Пристеночный тромбоз1 |
28-61 |
Вегетации на клапанах или эндокарде; эндокардит1 |
2,2-100 |
Летальный исход (обусловленный катетеризацией легочной артерии)1 |
0,02-1,5 |
1 Осложнения, которые возникают только при катетеризации легочной артерии или же встречаются чаще, чем при катетеризации центральной вены. (Из: Practice guidelines for pulmonary artery catheterization: A report by the ASA Task Force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993. 78: 380. Воспроизведено с разрешения.) |