Хронический пиелонефрит (Pyelonephritis chronica)
Нередким симптомом хронического пиелонефрита является бактериурия. Диагностическое значение имеет не сам факт бактериурии, а ее степень. При пиелонефрите в 1 мл мочи обнаруживается 100 тыс. бактерий и больше.
При такой высокой степени бактериурии обычно положительны простые и доступные пробы с ТТХ и нитритная.
При исследовании крови возможна та или иная степень гипохромной анемии, лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево, увеличение СОЭ. С помощью пробы Зимницкого выявляется изо- и гипостенурия, преобладание ночного диуреза. Снижаются титруемая кислотность мочи, экскреция аммиака и ионов водорода. В ранних стадиях заболевания эти нарушения выявляются лишь после нагрузки аммония хлоридом. В более поздних стадиях отмечается нарушение парциальных функций почек (клиренса мочевины и креатинина), повышение в крови уровня мочевины, креатинина и остаточного азота, нарушение электролитного состава крови, снижение щелочного резерва.
Очень важно рентгенологическое исследование почек, в частности экскреторная урография и ретроградная пиелография. На рентгенограммах можно обнаружить уменьшение почки, неровность ее контуров, спазм в области верхних чашек либо их атонию и расширение.
Известное значение имеет соотношение размеров чашечно лоханочного сегмента и паренхимы почки, так называемые ренокортикальные
и паренхиматозные
индексы, которые при пиелонефрите увеличиваются за счет уменьшения паренхимы при одновременном расширении лоханки и чашек. (В норме
При хромоцистоскопии могут обнаруживаться изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и асимметрия выделения краски из мочеточниковых отверстий.
С помощью радиоиндикационных методов (ренографии и сканографии) также выявляют ряд изменений: нарушение сосудистой, секреторной и экскреторной фаз, формы, размеров почки и особенно асимметрию ренограмм правой и левой почки и разницу их размеров, интенсивности штриховки на сканограмме. Меньшее значение для распознавания хронического пиелонефрита имеет морфологическое исследование ткани почки, полученной путем биопсии, так как в связи с гнездностью процесса полученные отрицательные данные не исключают наличия пиелонефрита.
Дифференциальный диагноз. Хронический пиелонефрит следует дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом, гипертонической болезнью. Нельзя забывать о возможности комбинированных поражений (гломеруло- и пиелонефрит, диабетический гломерулосклероз и пиелонефрит и т. п.). Особенно трудно иногда отличить хронический пиелонефрит от гипертензивной формы гломерулонефрита и гипертонической болезни III стадии. В табл. 14 приводится схема дифференциальной диагностики этих заболеваний.
Прогноз. Считают, что при своевременном комплексном лечении в 20 % случаев возможно выздоровление. В остальных случаях заболевание прогрессирует. Точно установить длительность его трудно: считают, что пиелонефрит длится в среднем 30—40 лет. Наряду с этим описаны формы с более быстрым и злокачественным течением (2—3 года). Причиной смерти чаще всего являются хроническая недостаточность почек, нарушения мозгового и коронарного кровообращения (при длительной гипертензии), инфекционные осложнения (генерализация инфекции — уросепсис), интеркуррентные заболевания.
Лечение при хроническом пиелонефрите должно быть комплексным с учетом этиологии, патогенетических механизмов и многообразия клинических проявлений.
Диета должна содержать физиологическую норму белков, жиров и углеводов, витаминов, минеральных солей. Из рациона исключаются пищевые продукты, оказывающие раздражающее действие на мочевые пути (крепкие мясные и рыбные бульоны, копчения, соления, маринады, пряности, алкогольные напитки, черный кофе).
Разрешаются овощи и фрукты в любой кулинарной обработке, молочные продукты, яйца, отварное мясо и рыба.
В связи с потребностью большого количества жидкости (до 2 л в сутки) рекомендуются фруктовые соки, компоты, кисели.
При артериальной гипертензии необходимо уменьшить количество соли (до 3—4 г в день, вплоть до полного исключения ее на некоторый срок) и продуктов, содержащих много натрия (мясо, творог), проводить разгрузочные дни (овощные, фруктовые).