Хронический колит, обострение
ОАК +лейкоцитарная формула;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови.
Анализ крови RW
Функциональные исследования органов:
Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, исключение патологии сердечно – сосудистой системы;
Рентгенография органов грудной клетки.
ФГДС
Колоноскопия
Ректоманоскопия
3. консультация узких специалистов (хирурга).
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 6.05.08г:
Гемоглобин 124 г/л
РОЭ 9 мм/ч
Лейкоциты 6,4х10 /л
Базофилы 0%
Эозинофилы 4%
Нейтрофилы : п/я 4%
с/я 55%
Лимфоциты 31%
Моноциты 6%
Общий клинический анализ мочи от 15.05.08г:
pH кислая
Цвет: светло желтый
Прозрачность: полная
Белок: отрицательно
Сахар отрицательно
Лейкоциты: 1-3 в поле зрения
Эпителиальные клетки: 4-6 кл. в поле зрения
Биохимический анализ крови от 06.05.08г:
Билирубин общий: 16,6 мкмоль/л (N до 20,5)
Холестерин 4,8 ммоль/л (3,0 – 6,3)
Сахар 4,8 ммоль/л (3,5-6,2)
Амилаза 86,3Ед/с (до 110)
Натрий сыворотки: 143 ммоль/л (136 +/- 7,6)
Калий сыворотки: 4,9 ммоль/л (3,96 +/- 0,47)
ПТИ 87% (80 - 100)
Фибриноген 2,44 г/л (2,5 – 3,0)
Общий белок 64,6 г/л (65 - 85)
АлАТ: 0,54 мкмоль/л (0,1 – 0,5)
АсАТ: 0,72 мкмоль/л (0,1 – 0,7)
Сероисследование экспресс реакция на сифилис отрицательная (от 06.05.08г)
ФГДС от 06.05.08г
Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, очаговая атрофия. В нижней треть отделе гиперемия, в препилоричской зоне эрозии по 0,1 – 0,7 мм. Перистальтика активная, складки расправляются воздухом. Взята биопсия на Helicobacter pylori.
Заключение: очаговый атрофический гастрит, эрозивный гастрит.
ЭКГ от 06.05.08г:
Заключение: Ритм синусовый. ЧСС=70 уд/мин. Электрическая ось отклонена влево. Ускорение а-v проводимости. Снижение электрической активности передне-перегородочной области
Рентгенограмма органов грудной клетки 06.05.08г:
Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции определяется следующее. Трахея расположена по центру. Ключицы расположены симметрично. Ребра имеют косое направление, позвоночник деформирован. Правый купол диафрагмы на 2 см выше левого. Ткань легких нормальной рентгенологической плотности. Легочной рисунок не усилен. Тени сосудов по диаметру одинаковы. Костно-диафрагмальные синусы свободные. Дуга левого желудочка располагается на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Правый желудочек не увеличен, его тень достигает правой парастернальной линии. Сердце обычной конфигурации.
Клинический диагноз и его обоснования
На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:
Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального обследования и анализируя данные дополнительных методов обследования: ФГДС – очаговый, атрофический эрозивный гастрит (что также может быть причиной развития хронического колита и привести к его обострению, т.к. остатки грубой не переваренной пищи могут раздражать слизистую толстого кишечника и приводит к развитию патологического процесса), можно подтвердить поставленный предварительный диагноз и поставить клинический диагноз: хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит.
Дифференциальный диагноз
Хронический колит следует дифференцировать с опухолями толстого кишечника, с неспецифическим язвенным колитом, панкреатитом. Для опухолей толстого кишечника характерно наличие «ранних» симптомов – «кишечный дискомфорт» боли при левосторонней локализации опухоли более неинтенсивные. Появляются также симптомы, как вздутие живота, чувства тяжести, распирания, тошнота, снижение аппетита, громкое урчание в животе через 4 часа после приема пищи. Будут запоры, чередующиеся с поносами с обильным зловонным стулом. Характерно появление патологических выделений (примесь крови, могут быть явные кровотечения). Затем появляются «поздние» симптомы: слабость, недомогание, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, анемия, лихорадка. При обтурации опухолью кишечника может развиться кишечная непроходимость. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско можно пропальпировать опухоль (но пальпацию необходимо проводить после полного опорожнения кишечника). Рак прямой и сигмовидной кишки (нижнего отдела) можно распознать при помощи пальцевого исследования.
Неспецифический язвенный колит.
Выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражение кишки – диспепсический, геморрагический и болевой. Позже присоединяется общие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало может быть постепенным или острым. Если тотальное поражение толстого кишечника начало будет бурное, в течении 1 – 2 дней разворачивается выраженная клиническая картина. Также характерны внекишечные проявления: суставной синдром, узловатая эритема, жировая печень и т.д. НЯК, начинающийся медленно, клинически проявляется только ректальным кровотечением. Характерно учащение стула (может быть до 20 раз в сутки). Также может быть кровянистая слизь. Боли возникают у большинства больных при НЯК, чаще в левой половине живота, боль возникает через 20 – 30 минут после приема пищи. Затем эта связь болей с приемом пищи угасает.