Хронические холецистит и гастродуоденит
Ø Нервно – психический статус:
Сознание ясное, речь внятная, чувствительность в норме, походка ровная. Настроение устойчивое, ориентировка во времени, пространстве и в конкретной ситуации сохранена. Внимание устойчивое.
Предварительный диагноз
На основании жалоб пациента: боли в эпигастрии и в правом подреберье, чувство тяжести в эпигастрии и тошнота (после приёма обильной жирной пищи).
А также на основании данных полученных по пищеварительной системе: при глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастральной области; положительные симптомы Мёрфи и Кера.
Из анамнеза заболевания: болезнь развивается в течение года с постепенным нарастанием симптомов, с периодами обострения и ремиссии.
Можно поставить предварительный диагноз: Хронический холецистит. Хронический гастродуоденит.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на скрытую кровь.
4. Анализ кала на яйца глист.
5. ФГДС.
6. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Результаты исследований
1. Общий анализ крови:
Er – 4, 5 * 10¹²
Hg – 130 г/л
Lc – 6500 Из них: эозинофилы 3%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 53%, лимфоциты 33% (лимфоцитоз), моноциты 7%.
СОЭ – 5 мм в час.
2. Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-желтая.
Прозрачность: прозрачная.
Среда: кислая.
Удельный вес: 1018.
L: 1 в п/з.
Er: 1 в п/з.
Белок: отрицательный.
3. Анализ кала на яйца глист:
яйца глист не обнаружены.
4. Кал на скрытую кровь:
кровь в кале не обнаружена.
5. УЗИ:
Печень: правая доля – 8, 4 см; левая доля – 4, 8 см.
Контуры ровные, границы чёткие.
Эхоструктура однородная.
Эхогенность: гиперхолиангия (стенки внутренних желчных протоков).
Желчный пузырь: 6, 9 на 2, 3 см. Песка нет. Перетяж в области дна желчного пузыря.
Поджелудочная железа: головка – 16 см; тело – 20 см; хвост – 8 см.
ЗАКЛЮЧЕНИ: Признаки холецистита. Замедленное опорожнение желчных путей при спазме сфинктера ж/в путей.
Дневник
18 мая 2005 года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.
А/Д = 90/60 мм. рт. ст. Рs составляет 81 удар в минуту. ЧДД = 20 в одну минуту.
Язык белый, густо обложенный налётом.
Жалобы на тупые боли в эпигастральной области и в правом подреберье, диспепсические расстройства. Болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также положительные симптомы Кера и Мёрфи.
20 мая 2005 года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.
А/Д = 90/60 мм. рт. ст. Рs составляет 78 ударов в минуту. ЧДД = 18 в одну минуту.
Язык белый, налёт на нём не густой.
Жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастрии и в правом подреберье (несколько слабее чем при поступлении). Но отсутствие тошноты и рвоты после приёма пищи. Положительные симптомы Кера и Мёрфи.
23 мая 2005 года.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.