Хроническая ревматическая болезнь сердца
Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание по всем точкам, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах легких.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 50 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. При осмотре области сердца обнаружена эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок высокий, разлитой, мягкий (3 см2 площадью).
Границы относительной тупости сердца | |
Правая |
В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины |
Левая |
В V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии |
Верхняя |
В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая |
Левый край грудины в IV межреберье |
Левая |
По среднеключичной линии в V межреберье |
Верхняя |
У левого края грудины в IV межреберье |
Конфигураци сердца митральная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушиваются систолический шум над верхушкой и диастолический шум в точке Боткина – Эрба и 2м/р справа от грудины.
ЧСС 58 уд/мин, артериальное давление 140/100 мм рт. ст.
Частота пульса 50 уд/мин.
Система пищеварения:
Язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Полость рта, зубы, миндалины, зев без особенностей.
Пальпаторно - напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
Болезненности нет. Печень не увеличена. Стул ежедневный.
При глубокой топографической пальпации живота отклонений не выявлено.
Мочеполовая система:
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Нервная система.
Больная считает себя спокойной, уравновешенной. Общая работоспособность в норме. Сон хороший. Пробуждение быстрое, самочувствие после сна бодрое. Память хорошая. Дермографизм смешанный. Устойчива в позе Ромберга.
Предварительный диагноз.
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь, II стадия, 2 степень.
План обследования:
1. Клинический анализ крови
2. Исследование на RW и ВИЧ-инфекцию, маркёры гепатита.
3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, билирубин, мочевину, глюкозу, креатинин, общий белок.)
4. Общий анализ мочи
5. ЭКГ
6. КТ грудной клетки
7. УЗИ сердца
8. УЗИ щитовидной железы
9. Коагулограмма
Результаты анализов.
Гемоглобин 139 г/л от 24.02.
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 17 мм/ч
Тромбоциты 270х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
Ретикулоциты 3,2 %
Эозино-филы |
Базофилы |
миелоциты |
Метамиелоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфоциты |
Моноциты |
4 |
1 |
0 |
0 |
5 |
61 |
25 |
4 |
Анализ мочи: от 24.02.
Количество: 240 мл
Плотность: 1009 мг/л
Цвет: желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок: отрицательно
Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
Эпителиальные клетки: 5-7 кл. в поле зрения
Слизь: +
Соли: оксалаты