Холангит
Окраска кожи и слизистых оболочек обычно не изменена. Субиктеричность, наблюдаемая в некоторых случаях, свидетельствует о вовлечении в процесс паренхимы печени.
При пальпации отмечается умеренное увеличение печени, нижний край которой на 1—3 см выступает из-под правой реберной дуги на уровне правой среднеключичной линии. Край печени обычно мягкий, болезнен при пальпации, максимально болезненна чаще всего правая доля. Если печень увеличена значительно и край ее несколько уплотнен, можно думать о холангиогепатите.
При функциональном исследовании печени часто выявляется умеренное нарушение ее функций.
Существенным дополнением к обследованию больного является дуоденальное зондирование. Признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эпителиальные клетки), наиболее выраженные в желчи порции А, свидетельствуют о преимущественном воспалении внепеченочных желчных протоков, порции С — о внутрипеченочных.
В моче часто отмечается наличие уробилина. В крови в периоды обострения могут быть выявлены небольшой нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкограммы влево (преимущественно за счет палочкоядерных нейтрофилоцитов) и увеличение СОЭ.
Рентгенологическое исследование при внутрипеченочном холангите имеет ограниченное диагностическое значение. Напротив, при воспалении внепеченочных желчных протоков и в первую очередь общего желчного протока путем внутривенной холангиографии можно выявить изменение просвета и контуров протока.
При длительно текущем рецидивирующем холангите в процесс обычно вовлекается желчный пузырь и печень. При этом возможна субиктеричность кожи, чаще склер и неба. Функциональные пробы указывают на недостаточность тех или иных функций печени.
Хронический рецидивирующий холангит может привести к склерозированию протоков (склерозирующий холангит) с последующим их стенозированием (стенозирующий холан-гиохоледохит). В последнем случае наблюдаются явления, свидетельствующие о затруднении выхода желчи с одновременными признаками инфекции (озноб, лейкоцитоз и др.). Диагностика возможна путем внутривенной холангиографии.
В результате многократных обострений внутрипеченочного холангита кроме воспалительных изменений в печени вокруг желчных протоков вследствие перихолангита развивается соединительная ткань, что иногда приводит к холангиолитическому циррозу.
Прогноз в большинстве случаев при надлежащем лечении благоприятен.
Лечение. При остром холецистите, особенно его гнойной и гангренозной формах, показано неотложное хирургическое вмешательство. Консервативное лечение предусматривает строгий постельный режим, воздержание от приема пищи в течение 1—2 дней, назначение антибиотиков широкого спектра действия. При хроническом холецистите и холангите в период обострения лечение начинается с назначения постельного режима; в легких случаях возможно лечение в поликлинических условиях с временным освобождением от работы. Непременным элементом комплексной терапии является лечебное питание — диета № 5 (при значительном обострении — голод или разгрузочные дни), с дробным приемом пищи (через 3—4 ч).
Медикаментозная терапия направлена на ликвидацию инфекции (антибиотики), устранение спазмов желчных путей, препятствующих оттоку желчи из пузыря, улучшение функционального состояния печени; показано назначение желчегонных средств и анальгетиков.
Для подавления инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия: тетрациклин, окситетрациклина дигидрат (террамицин) — до 1 000 000 ЕД в сутки, левомицетин, олеандомицин и др. Внутримышечно можно вводить стрептомицин (1 000 000 ЕД). Бензилпенициллин малоэффективен, его можно назначать только в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия при определении чувствительности к нему кокковой флоры. Антибиотики назначаются в течение 10—15 дней. При необходимости проводят дополнительные прерывистые курсы по 5— 7 дней с такими же интервалами. При длительном лечении антибиотиками назначают нистатин (500 000— 1 000 000 ЕД) и поливитамины.
Эффективны дуоденальные зондирования. В тяжелых случаях вначале следует проводить слепые (бездренажные) зондирования — тюбаж (больной натощак выпивает 50— 60 мл 30 % раствора магния сульфата и на 2 ч укладывается на правый бок, держа на области печени теплую грелку).
Из желчегонных средств применяют препараты, содержащие желчные кислоты, сухую желчь: аллохол (2 табл. 3 раза в день), холензим (0,5 г 3 раза в день), оксафенамид, никодин (0,5 г 3 раза в день), циквалон (0,1 г 3 раза в день), лиобил (0,2—0,6 г 3 раза в день), конвафлавин (0,02 г 3 раза в день), Лив 52 (по 2 табл. 3 раза в день), уролесан (по 10 капель 3 раза в день) и др. Аналогичным эффектом отчасти обладают магния сульфат, гексаметилентетрамин (уротропин) и натрия салицилат, назначаемые внутрь по 0,5 г. Выраженным желчегонным действием обладают некоторые многоатомные спирты: сорбит, ксилит. Эффективны желчегонные средства растительного происхождения: отвар из цветков бессмертника (6—8 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 3 раза в день); отвар из кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды) в той же дозе; настой плодов шиповника (20 г на 200 мл воды, принимать по 1/2 стакана 2—3 раза в день) и др.