Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца
Перевязка нижней полой вены проводится под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина. Положение больного на левом боку с валиком под поясницей. Производят косой разрез справа, подобный разрезу, предложенному С. П. Федоровым для обнажения почки, но несколько ниже (на 3—4 пальца выше гребня подвздошной кости). После обнажения предбрюшинной клетчатки ее обильно инфильтрируют раствором новокаина и брюшину тупо отодвигают кпереди. В глубине раны легко обнаруживают нижнюю полую вену, лежащую у внутреннего края; ее выделяют из клетчатки и перевязывают двумя шелковыми лигатурами. Рану зашивают наглухо.
Первые попытки прямого вмешательства на митральном клапане были осуществлены в 1923 г. Калтером, который в сотрудничестве с Левином и Беком произвел выкусывание стенозированного митрального клапана чрезжелудочковым доступом, пользуясь сконструированным им вальвулотомом. Из четырех оперированных им больных выжила только одна. Этот способ был применен в 1948 г. Смити, который оперировал семь больных (из них выжили пять). Подобная операция, связанная с частичным выкусы-вапием створок, вызывала большую или меньшую степень недостаточности клапана.
Другой принцип был положен в основу операции, получившей в дальнейшем широкое распространение под названием митральной комиссуротомии. При этой операции устранение стеноза достигается путем разделения створок клапана по линии их сращения. В 1925 г. Суттар впервые успешно расширил митральное отверстие пальцем, введенным в разрез левого ушка. В 1926 г. И. П. Дмитриев на трупах и в эксперименте на животных доказал целесообразность подхода к митральному клапану через ушко левого предсердия. После этого только в 1948 г. Бейлп в США применил этот доступ, успешно произведя митральную комиссуротомию с помощью компссуротома. В том же году независимо от него в Англии Брок успешно произвел митральную комиссуротомию пальцем без применения комиссуротома. С этого времени операция митральной комиссуротомии начинает получать все более широкое распространение. В СССР эту операцию впервые произвел А. Н. Бакулев в 1952 г.
Задачей операции является расширение суженного митрального отверстия до размеров, обеспечивающих прохождение достаточного для нормального кровообращения количества крови. Практически речь идет о восстановлении нормальных размеров отверстия до площади 4—6 си2, т. е. до диаметра в 3,5—4,5 см. Это расширение достигается расщеплением комиссур-спаек, соединяющих края створок клапана, либо давлением пальца, либо острым путем; отсюда название операции — комиссуротомия. При наличии подклапанных сращений хорд или папиллярных мышц должно быть произведено также разъединение и этих сращений.
Считается, что комиссуротомии достигла цели, если в результате операции осуществлено полное разъединение обеих комиссур (передне-лятеральной и заднемедиальной) и восстановлена подвижность створок. Однако при грубых анатомических нарушениях клапана, когда створки теряют эластичность, восстановление их подвижности редко может быть достигнуто, в то же время значительное расширение отверстия может вызвать митральную недостаточность; в этих случаях приходится ограничивать степень расщепления комиссур.