Флегмона левой ноги
Паспортная часть
Ф. И. О:
Пол: ж
Возраст:
Дата рождения:
Профессия: инвалид II группы (не работает)
Дата поступления: 27.08.2010
Жалобы больного
Больной жалуется боли в левой ноге.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 12 лет, когда отметил появление болей в обеих голенях, стопах, онемение, похолодание, парастезии, слабость в мышцах голеней при ходьбе на расстояние около 300 метров. Самостоятельно не лечился, со временем интенсивность болевого синдрома увеличилась, боли сохранялись при ходьбе на расстояние 200 метров. Последние 6 месяцев отмечает прогрессирующее ухудшение самочувствия, уменьшение дистанции безболевой ходьбы до 70 метров. В 2007, 2008 г 2009 годах находился на стационарном лечении в ЦКБМП на курсе консервативной реологической терапии с положительным эффектом. Больной госпитализирован повторно в плановом порядке для курса консервативной реологической терапии.
Анамнез жизни
Больная родилась 08.12.1953. Она живет в Москве. Она не работает. Ее перенесенные заболевания: имеет ИБС, стенокардия напряжения
II ФК, гипертоническая болезнь 2 степень и хронический простой бронхит вне обострения. Ее питание регулярное. Она не курит.
Аллергоанамнез: Не отягощен
Перенесенные операции: Отрицает
Настоящее состояние
(Status presens
)
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Конститутция: нормостеник
Выражение лица: обычное
Температура тела: 36.8 С
Status localis
Кожные покровы: Видимые слизистые обычной окраски. Влажность кожи нормальная.
Подкожная жировая клетчатка: Подкожного жирового слоя нормальная.
Костная система: Без патологических изменений. Суставы безболезненны. Отсутствие боли во время движения.
Лимфатические узлы:
Не увеличены. Отеков нет.
Система дыхания
Форма грудной клетки обычное
Частота дыханий 16 в минуту
Дыхание глубокое, ритмичное
При перкуссии: легочный звук нормальный.
При аускультации: В обеих легких везикулярное дыхание ослаблено оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не бывают. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. Дыхательных шумов нет.
Система кровообращения
Исследование ССС:
АД: 130/80 мм. рт. ст
Тоны сердца: приглушены
Шумов: нет
Пульс: 78 в мин
Боли в области сердца не бывает.
Область сердца не изменена.
При перкуссии: Нормально.
При аускультации: Тоны нормально. Шумы не бывают.
Система пищеварения
Нет тошноты
Нет рвоты
Нет боли в животе
Нет дисфагии
При перкуссии: Тимпанический звук. Не бывает свободной жидкости в брюшной полости.
При пальпации:
Живот – мягкий, безболезненный.
Печень - не увеличена.
Селезенка – не пальпируется.
Система мочеотделения
Нарушение мочеиспукания и половых функций – нет
Мочеиспускание свободное и безболезненное.
При пальпации: Почек - безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
При перкуссии: Мочевого пузыря - не определяется.
Эндокринная система
Нет патологии в органах эндокринный системы
Щитовидная железа:
Не пальпируется.
Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Неврологический статус
Сознание : Ясное
Острой очаговой неврологической симтоматики и менингиальных знаков нет.
Предварительный диагноз
Облитерирующий атеросклероз н/к
План исследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
ЭКГ
ТЭГ
Данные лабораторных, инструментальных методов исследований
1) Общий анализ крови
Тесты у пациента в норме
Эритроциты 4,65
Гемоглобин 13.3 g/dl12-17ниже норма
Лейкоциты 5.1x1094-9нормально
Нейтроциты:
Палочкоядерные4
Сементоядерные71
Лимфоциты18%19-37
Моноциты 6%2-11нормально
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 33мм/ч2-15 выше норма
2) Виохимический анализ крови
Тесты пациента Норма Замечание
Общий белок69.0 g/L65-85 нормально
Глюкоза9.5 mmol/L4.2-6.4нормально
Билирубин(общий)16.9 mkmol/L0-20.5нормально
Мочевина 7.8 mmol/L
АЛТ 62
АСТ 98
Амилаза 34
3) Общий анализ мочи
Тесты пациента Норма Замечание
Цвет жёлтый нормально
pH 74.5-8.4 нормально
Относительная 1.0251.005-1.028 нормально
плотность
Белок 00 нормально
Глюкоза 00 нормально
Билирубин 00 нормально
Кетон 00 нормально
Эритроциты 01 нормально
4) ЭКГ
Горизонтальное положение ЭОС.
5)ТЭГ
ПТИ 100%
ТВ 18,6.
Клинический диагноз