Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести
Паспортная часть
1. Возраст, пол – 26 лет, женский.
2. Национальность – русская.
3. Образование – среднее специальное
4. Место работы – безработная
5. Дата поступления – 7.04.10
6. Кем направлен – на машине скорой медицинской помощи.
7. Диагноз при направлении – внебольничная пневмония.
8. Диагноз приемного отделения – внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.
9. Клинический диагноз – внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести.
10. Дата курации – 13.04.2010 г.
Жалобы при поступлении
Повышение температуры до 38С, кашель с мокротой, одышка при физической нагрузке, боли за грудиной нет, АД120/80.
Anamnes
morbi
:
Больная считает себя больной 4.04.10. Ранее заболевание не выявлялась – болеет впервые. Сопутствующих заболеваний не выявлено.
Anamnes
vitae
Больная родилась 1984 году в городе Красноярске. Родилась 7 месяцев. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Образование среднее специальное – Технологический техникум. Из детских инфекций отмечает грипп, ОРЗ. Менструации начались с 15 лет. Вышла замуж в 23 года, родила дочь. Акушерский анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.
Травм не было. Аллергологический анамнез не отягощен.
Status
praesens
На момент осмотра – состояние стабильное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение – астеническое, рост – 170 см, вес – 58 кг, температура 36.8.
Кожные покровы.
Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна.
Костно-мышечная система.
Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах полном объеме. Мышечный тонус не снижен, болезненность мышц при пальпации не наблюдается.
Органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет; острота зрения не снижена. Слух не снижен. Координация движений в норме.
Органы дыхания.
Затрудненности дыхания нет, голос нормальный. Тип дыхания грудной. Грудная клетка цилиндрической формы, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Обе половины грудной клетки не равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД – 20 в минуту.
Данные перкуссии – усиление голосового дрожания слево, притупление перкуторного звука слево. Высота стояния верхушек правого и левого легких – 4 см над ключицей спереди, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка и равна 3 см. ширина полей Кренинга – 5 см для обоих легких.
Нижние границы легких
Опознавательная линия |
слева |
Справа |
l.parasternalis |
5 ребро |
- |
l.mediaclavikularis |
6 ребро |
- |
l.axilaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
l.axilaris media |
8 ребро |
8 ребро |
l.axilaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
l.scapularis |
10 ребро |
10 ребро |
l.paravertebralis |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |
Остистый отросток 11 грудного позвонка |