Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты
Финансовые, личные и технологические ресурсы, затрачиваемые на содержание и лечение вегетативных больных, катастрофически велики. В первый год потраченные средства достигают $129,000 ± $51,000 на каждого больного. В последующие годы цена содержания снижается до $32,000 ±3%. При этом в течение первого года заболевания по затратам нет различий между выжившими и впоследствии умершими больными.
Посчитано, что наиболее комфортные условия для больного можно получить при ежегодных затратах в $40,000. Исходы заболевания у больных, наблюдаемых на дому, весьма неблагоприятны: в лучшем случае их ожидает минимальное проявление сознания, а 30% пациентов умирает в течение первого года после выписки из стационара. Несмотря на этот чрезвычайно пессимистичный прогноз, затраты средств на одного больного превышают $90,000 в год [10]. Неблагоприятные исходы и высокая стоимость лечения требуют пересмотра показаний для лечения в домашних условиях.
В последние десять лет значительные усилия исследователей разных медицинских нейронаук были направлены на диагностику, прогноз и лечение больных с тяжелым нарушением сознания.
При выявлении уровня преимущественного поражения при длительных бессознательных состояниях, по данным института нейрохирургии доминировали подкорковые повреждения мозга.
В работе Adams, Graham and Jennet [7] отмечено, что диффузные аксональные повреждения (ДАП) при ЧМТ, ведет к развитию ПВС в 71% наблюдений, повреждения таламуса в 80%, обширная ишемия коры в 37%, интракраниальные гематомы в 26%. При нетравматических повреждениях диффузная ишемия коры выявлена в 64% наблюдений, фокальные нарушения в 29%. Таламус был поврежден во всех случаях.
Еще недавно вегетативные больные представлялись как гомогенная группа с безнадежно плохим исходом. Исследования церебрального метаболизма с помощью флюоро-деокси-глюкозо - позитронно-эмиссионной томографии (FDG-PET) в 90-х годах прошлого столетия однозначно демонстрировали диффузное, однородное уменьшение церебральной метаболической активности
Однако, используя активно развивающиеся в последнее время методы нейровизуализации Schiff, Ribary et al [17] неожиданно увидели резидуальную церебральную активность у больных с ПВС. Они впервые получили доказательства реципрокных клинико-патологических корреляций с областями, количественно различающимися по церебральному метаболизму.
При использовании метода магнитоэнцефалографии у больных в ВС некоторым авторам [14, 15] удалось выявить частично функционирующие структуры мозга при хроническом бессознательном состоянии и показать, что «инверсивный» или реципрокный механизм клинико-патологической корреляции достоверно существует.
Кроме того, вопреки сложившемуся мнению о невозможности регенерации тканей мозга, последние работы в области клеточной биологии ЦНС показали, что мозг взрослых млекопитающих содержит предшественники нервных клеток и стволовые клетки, которые способны генерировать новые нейроны, астроциты и олигодендроциты. Генерация, имплантация и функциональная интеграция новых нейронов оказались принципиально возможными во взрослом мозге млекопитающих [8].
Это чрезвычайно важно как с точки зрения потенциальной возможности, терапевтического воздействия на репаративные процессы в ЦНС, так и в отношении изучения ее фундаментальных функций [11].
В тоже время, недостаток знаний о механизмах формирования посткоматозных синдромов приводит к неоднозначности в их характеристике. Особенно это касается недостаточно исследованных бессознательных состояний (апаллический синдром, разные формы мутизма и др.). Только комплексное мультидисциплинарное исследование может дать новые эффективные, патогенетически обоснованные подходы к лечению данного контингента больных [6].