Вегетативное состояние. Клинические и социальные аспекты
В этой связи целесообразно отметить, что в НИИ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко РАМН на протяжении длительного времени (начиная в 1985 г) проводятся мультидисциплинарные исследования пато- и саногенеза таких состояний[1, 2, 3, 4]. Было показано, что посткоматозные бессознательные состояния (ПКБС) неоднородны и динамичны. Они представляют собой следующие непосредственно после комы и сменяющие друг друга синдромы, начинающиеся с первого открывания глаз больного и заканчивающиеся появлением контакта с больным (чаще всего в виде отчетливого выполнения инструкций). К ПКБС авторы относят вегетативный статус и акинетический мутизм; вариантами неполного регресса ПКБС могут быть и близкие к последнему синдрому гиперкинетический мутизм и мутизм без понимания речи [1, 5, 6].
После восстановления контакта с больным следуют стадии мутизма с пониманием речи и дезинтеграции речи, также относящиеся к синдромам угнетенного сознания, и характеризующиеся крайней ограниченностью вербального контакта (в частности, невозможностью ни по ответам больных, ни по их поведению установить степень ориентировки в себе и окружающем [1, 2, 3].
С помощью электрофизиологических методов были выявлены особенности паттернов ЭЭГ и длиннолатентных вызванных потенциалов, характерные для отдельных форм посткоматозного бессознательного состояния. Эти данные способствуют лучшему пониманию нейрофизиологических механизмов формирования и регресса данной патологии, а также разработке обоснованных видов лечения, ускоряющих восстановление больных [4,5,6, 16]. Это касается, например оригинальной системы психостимулотерапии, внедренной в Институте.
Кроме того, электрофизиологический анализ биоэлектрической активности мозга больных в режиме фонового исследования и при афферентных воздействиях позволил выявить ряд важных прогностических признаков в развитии рассматриваемых состояний.
При этом было показано, что значимые различия паттернов ЭЭГ между хроническим и обратимым ПКБС выявляются лишь через 2-3 месяца после ЧМТ. Т.е. до 2-3 месяцев обратимость ВС является вероятностным процессом, исход которого в значительной степени определяется эффективностью и активностью лечения [4, 5, 6].
Таким образом, существует большая группа больных с тяжелым нарушением сознания, неоднородная как по этиологии, так и по клиническим и функциональным проявлениям. Естественно предположить, что эффективность лечения и исходы заболевания у различных больных также будут отличаться.
Поскольку ВС предшествует кома, то и успехи в лечении коматозных больных в значительной степени будут определять дальнейшее течение и исходы заболевания. В этом аспекте предупреждение и лечение вторичных повреждений мозга (дислокация мозга, нарушения мозгового кровообращения, гипоксия, гнойно-воспалительные осложнения) играют наиважнейшую роль.
Первые признаки выхода из комы (открывание глаз) – сигнал для активизации реабилитационной работы.
Понимание необходимости ранней реабилитации для наиболее тяжелого невролого-нейрохирургического контингента больных постепенно приводит к организации различных форм медико-реабилитационных учреждений соответствующего профиля. Передовые позиции в этом направлении занимает Германия, где более десятилетия назад уже существовали центры ранней нейрореабилитации. Концепция ранней невролого-нейрохирургической реабилитации (ENNR) представляет достаточно проработанную систему диагностических, реабилитационных и социальных мероприятий внутри сложной цепи холистической (целостной, интегративной) нейрореабилитации.
Физическая реабилитация, ее приемы и техники достаточно часто обсуждаются в специальной литературе. Не вызывает сомнений необходимость профилактики пролежней, пассивная двигательная гимнастика, ранняя вертикализация. Однако сами по себе эти методы скорее представляют часть мероприятий по квалифицированному уходу и не направлены на восстановление сознания. Участие психологов в ранней реабилитации часто основывается на принципе непрерывной стимуляции больных в ВС, которая осуществляется по всем модальностям (видеоряд, музыка, голоса близких и т.д).