Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Дата поступления: время 12.10
Дата выписки: время 12.00
Отделение Пульмонологии палата №511
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О:
Число, месяц, год рождения: 14.10.1980 возраст 28лет
Гражданство: Место работы: строитель
Место жительства:
Направлен: Областной больницей г.Житомира
Диагноз направившего: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония
Цель госпитализации: Уточнение диагноза и коррекция лечения
Клинический диагноз
: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Жалобы
На одышку на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
История развития заболевания (
ANAMNESIS
MORBI)
Со слов больного, заболел 1 месяц назад после переохлаждения. Поднялась температура, озноб, потливость, тянущие боли в лопатке груди, снизился аппетит.
Был осмотрен в областной больнице. Принимал отхаркивающие средства незначительная положительная динамика.
На снятой Rгр ОТК со слов правосторонний экссудативный плеврит.
Направлен в НЦКИТ на уточнение Диагноза и коррекции лечения.
История жизни (
ANAMNESIS
VITAE)
1) Профессиональный анамнез: строитель
3) Бытовой анамнез: Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные
4) Вредные привычки: Насвай, курит 2месяца
5) Перенесенные заболевания: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
6) Аллергологический анамнез: Популяция «А»
8) Наследственность: Не отягощена.
Объективное исследование больного
(
STATUS
PRAESENS
OBJECTIVUS)
Общее состояние.
Общее состояние больного: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение больного: активное
Телосложение: гиперстеническое,
Температура тела: 36.9
Вес 103кг, рост 181см
Система дыхания
Осмотр:
Дыхание через нос: свободный
Форма грудной клетки: гиперстеническая.
Грудная клетка: цилиндрическая.
Ширина межреберных промежутков умеренная.
Тип дыхания смешанный.
Симметричность дыхательных движений.
Число дыхательных движений в минуту: 20
Ритм правильный
Пальпация:
Безболезненная.
Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание усиленно справа.
Перкуссия легких:
-Притупление справа ниже угла лопатки
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое | |
Верхняя граница | |||
1 |
Высота стояния верхушек спереди |
3-4 см выше ключицы |
3-4 см выше ключицы |
2 |
Высота стояния верхушек сзади |
7 шейный позвонок |
7 шейный позвонок |
Нижняя граница | |||
1 |
По окологрудинной линии |
Верхний край 6 ребра |
Не определяется |
2 |
По срединно – ключичной линии |
6 ребро |
Не определяется |
3 |
По передней подмышечной линии |
7 ребро |
7 ребро |
4 |
По средней подмышечной линии |
8 ребро |
8 ребро |
5 |
По задней подмышечной линии |
9 ребро |
9 ребро |
6 |
По лопаточной линии |
10 ребро |
10 ребро |
7 |
По колопозвоночной линии |
Остистый отросток Th11 |
Остистый отросток Th11 |