Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония осложнена экссудативным плевритом
Печень и желчный пузырь
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
Пальпация:
Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
по передней срединной линии – 7-9 см.
по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь
: не пальпируется, безболезненный.
Поджелудочная железа
При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка
: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки
не пальпируются.
Мочевой пузырь
без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет.
Эндокринная система
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни, выставляется предварительный диагноз:
Внебольничная правосторонняя пневмония осложнена экссудативным плевритом
План обследования
Общий анализ крови, Общий анализ мочи
R грудной клетки (контрольный)
ЭКГ
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
Hb = 178г/л
Эритроциты = 5,1*1012/л
Цветной показатель=1,0
Лейкоциты = 6,6*109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерных=3%
Сегментоядерные=58%
Эозинофилы=4%
Моноциты=5%
Лимфоциты=30%
СОЭ = 3мм/ч
В связи с проживание больного в горной местности г.Нарын показатели Hb будут составлять норму. Остальные показатели тоже в норме
ЭКГ
ритм синусовый ЧСС 62 уд/мин
R грудной клетки
от 28.11.08
В прямой и правой боковой проекциях - справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.
Слева в легком поля прозрачные.
Сердце с глубокой талией угол 44%
Аорта не расширена.
Обоснование клинического диагноза
На основание жалоб: одышка на вдохе. Кашель вечером. Чувство жара, общую слабость. Боли в нижних отделах грудной клетки слева.
Из анамнеза: 1месяц назад переохлаждение.
Объективных данных: Влажные среднепузырчатые хрипы ниже угла лопатки справа. Дыхание ослаблено. Голосовое дрожание усиленно справа.
Инструментальных методов: R грудной клетки справа выпот в латеральном синусе и сзади пристеночно осумкованного характера.
В легких справа в нижней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.