Шизофрения с галлюциногенно-параноидным синдромом
Паспортная часть
Ф.И.О: ААА.
Возраст: 47 лет (ААА г.р.).
Национальность: русский.
Семейное положение: разведён.
Место жительства: ААА.
Образование: среднее.
Профессия: отсутствует (инвалид II группы).
Место работы: безработный.
Дата госпитализации: ААА.
Кем направлен: психиатром из поликлиники.
Кем доставлен: родственниками.
Диагноз при поступлении: Шизофрения с галюциногенно-паранойным синдромом.
Субъективное обследование
Ø Жалобы при поступлении:
Больной не предъявляет жалоб, но его родственники утверждают, что у больного часто возникают галлюцинации (утверждает, что к нему прилетают инопланетяне и говорят с ним) как слуховые, так и зрительные, а также бред величия (больной утверждает, что он майор спецназа, таможенник с очень высокой зарплатой, известный артист). Помимо, больной склонен к бродяжничеству, немного агрессивен.
Ø Анамнез заболевания:
Руководствуваясь выпиской из прошлых историй болезни было выявлено, что пациент состоит на учёте с 1979 года. Заболевание впервые проявилось в армии (причина не известна), откуда пациент был комиссован (по состоянию психического здоровья). В начале заболевание проявлялось лишь неадекватными чувствами, его чувства утратили связь с реальностью. Дальше течение заболевания ухудшалось, так как пациент неоднократно подвергал себя алкоголизации и никогда не принимал лекарственные препараты, находясь на амбулаторном лечении. Заболевание протекает непрерывно; последние 5 лет больной лечится в стационаре по 2 – 3 раза в год (последнее лечение проходило с 31. 05 по 16. 11).
Ø Анамнез жизни:
Развитие в детстве: пациент родился 18 декабря 1958 года, находился на грудном вскармливании, развитие в детстве (как физическое, так и психическое) было нормальным (без особенностей).
Перенесённые заболевания: в детстве пациент перенёс некоторые заболевания, будучи взрослым болеет редко и только ОРВИ и аденовирусными инфекциями. На данный момент у больного отсутствуют какие – либо соматические заболевания (если не считать пресбиопии).
Эпидемиологический анамнез: учитывая то, что пациент после выписки из стационара сразу же начинает употреблять алкоголь, можно предположить, что он контактирует с больными туберкулёзом, педикулёзом, гепатитом и прочими асоциальными заболеваниями.
Аллергологический анамнез: пациент отрицает какие – либо аллергические реакции на продукты и лекарственные препараты.
Половое развитие: соответствует возрасту.
Условия труда и быта: пациент проживает в общежитии вместе с сожительницей, с которой вместе употребляет алкоголь, отсюда следует учесть, что его условия быта находятся в неудовлетворительном состоянии. Больной безработный.
Вредные привычки: больной много курит и употребляет большое количество алкоголя.
Семейный анамнез: ААА был женат, на данный момент разведён, детей не имеет.
Наследственность: наследственность у пациента не отягощена.
Внутренние органы:
Ø Сердечно – сосудистая система:
При осмотре пациента отёков не обнаружено, одышка также отсутствует. Кожные покровы и слизистые оболочки по окраске физиологичны. При осмотре выявляется верхушечный толчок, расположенный в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частота сердечных сокращений составляет 70 ударов в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При пальпации верхушечный толчок не высокий, умеренной силы, шириной около 1,5 см. и совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена и одинакова с обеих сторон.
Перкуторно границы сердца: