Шизофрения с галлюциногенно-параноидным синдромом
· Карпорадиальный – в норме.
· Двуглавый – в норме.
· Трёхглавый – в норме.
· Коленный – в норме.
· Ахиллов – в норме.
· Кремастерный – в норме.
· Подошвенный – в норме.
Патологические рефлексы, клонусы, синкенезии: отсутствуют.
Тонус мышц – в норме.
Контрактуры – отсутствуют.
Менингиальный синдром: отрицательные.
Трофические и иные нарушения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костно-суставного аппарата: отсутствуют.
Координация: не нарушена.
Автоматические движения: не выявлены.
Гиперкинезы и гипокинезии: не обнаружены.
Вегетативная нервная система.
Красный дермографизм: положительный.
Белый дермографизм: отрицательный.
Рефлекторный дермографизм: положительный.
Термометрия кожи: температура кожи на ощупь нормальная, температура тела составляет 36, 7° С.
Пигментация: отсутствует.
Гипергидроз: отсутствует.
Высшая нервная деятельность.
Речь пациента не изменена (отсутствует амнестическая, моторная, сенсорная речь и афония).
Память не нарушена.
Высшие корковые функции не нарушены (отсутствуют афазия, агнозия, апраксия, алексия, аграфия).
Психический статус.
1. Внешний вид пациента неопрятен. Доставлен в кабинет психиатра родственниками. В беседе заинтересован. Во время беседы использует жестикуляцию. Манера произношения фраз толчкообразная (скандированная). Словарный запас бедный. Содержание вопросов и беседы понимает полностью.
2. Сознание ясное.
3. У пациента явное расстройство восприятия. У пациента часто возникают галлюцинации – он считает, что к нему прилетают инопланетяне и беседуют с ним. Возникают и бредовые идеи – он занимает высокие посты, очень известен и популярен.
4. На расстройства памяти пациент не жалуется, его родственники также не отмечали потери сознания (либо её расстройств).
5. Внимание пациента активное, объём внимания - широкий.
6. Уровень интеллекта у пациента довольно низкий, запас своих знаний не пополняет.
7. Речь пациента не нарушена, мышление заторможено. Во время беседы часто соскальзывает с одной темы на другие.
Воображение и его виды:
Эмоции пациент проявляет в основном низшие (из наблюдения в основном – чувство голода).
Высшие чувства проявляются в виде социальных (общение с другими пациентами).
Предварительный диагноз
Учитывая анамнез заболевания, полученный от родственников и из выписок старых историй болезни, сведения, полученные в процессе беседы от пациента (бред величия) и от его родственников (галлюцинации, бродяжничество, бред величия), можно предположить у пациента ШИЗОФРЕНИЮ с галлюциногенно-паранойным синдромом.
Лабораторные исследования
Пациенту были назначены следующие виды обследования:
Ø Общий анализ мочи
Ø Общий анализ крови
Ø Кал на яйца глист
Ø Кровь на RW
Ø Кровь на ВИЧ, Hbs Ag.
Ø Кровь на сахар.
Общий анализ мочи:
Цвет: соломенно-жёлтая.
Прозрачность: прозрачная.
Белок: отсутствует.
Реакция: кислая.
Лейкоциты: 2 – 3 в п/з.
Плоский эпителий: 0 – 1 в п/з.
Эритроциты: более 1 в п/з.
Общий анализ крови:
Hb: 137 г/л.
Er: 5, 0 * 10¹².
Lc: 7000
СОЭ: 11 мм/ч.
Кал на яйца глист:
Яйца глист не обнаружены.
Кровь на RW: отрицательно.
Кровь на ВИЧ, Hbs Ag: отрицательно.
Кровь на сахар: 4, 4 ммоль/л.
Дневник
19 декабря 2005:
Пациент общается с другими больными, иногда проявляя агрессию (выгоняет со стула, ругает матом). После того как услышал знакомую мелодию, стал изображать её исполнение (имитируя пение, игру на гитаре). К лечению относится спокойно, не сопротивляясь ему.
Температура тела 36, 8° С, А/Д 130/80 мм. рт. ст.
21 декабря 2005:
К пациенту пришла мать, с ней он разговаривает спокойно, говорит, что его навещали мер и президент. С пациентами общается, собирается с ними в компании, играет в карты. Пел и танцевал под музыку.
Температура тела 36, 7° С, А/Д 130/80 мм. рт. ст.
23 декабря 2005:
Пациент говорит, что получил зарплату (50000 рублей) и купил себе автомобиль. Изменений в общении с пациентами не обнаружены, часто предлагает свою помощь медицинскому персоналу (убраться в палате, перенести вещи).
У пациента были обнаружены чужие вещи (мужские брюки и женский халат).