Хронический интерстициальный нефрит
Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см.
Границы печени по Курлову : l. medioclavicularis dextra -9см, l. mediana anterior -8см, левая реберная дуга -7см.
Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно- эластичный, безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено, припухлостей, отмечается небольшой отек на стопах, в области поясницы и на лице отеков нет. Почки в пяти положениях не палпируются. Симптом поколачивания слабоположительный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны. Физиологические отправления 7-8 раз в сутки. Суточный диурез – 2,4л, мочеиспускание свободное, никтурия 1-2 раза.
Нейроэндокринная система
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Вторичные половые признаки - по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на боли в поясничной области, частое мочеиспускание, до 8-10 раз в сутки (цвет мочи мясных помоев), никтурия (ночью встает 1-2 раза), отеки стоп и лица, чаще отмечает в утренние часы можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов мочевыделения. Учитывая, что данная симптоматика сопровождается гипертермией можно сказать что это острый процесс, либо обострение хронического.
Отмечая жалобы больного частое повышение АД до 180/100 мм РТ ст, головные боли ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску, купирующиеся приемом гипотензивных препаратов, головокружение, слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, все это указывает, что в патологический процесс также вовлечена сердечнососудистая система.
Из анамнеза заболевания известно, что в 2009 году после перенесенного рожистого воспаления возникло осложнение на почки, появилась боль в поясничной области, участилось мочеиспускание до 8-10 раз в сутки, никтурия, появились отеки на лице и стопах, повысилась температура. Спустя год после вновь перенесенного рожистого воспаления вновь появились данные симптомы, что указывает на хронический процесс и вновь подтверждает локализацию процесса в почках.
При проведении объективного обследования выявлено, что:
- наличие слабоположительного симптома поколачивания, наличие отеков на стопах, подтверждает наличие патологического процесса в почках.
- при обследовании ССС выявлено увеличение границ сердца относительной и абсолютной тупости, а так же приглушение сердечных тонов, акцент второго тона над аортой, а так же разлитой верхушечный толчок эти данные указывают на гипертрофию левого желудочка, что наблюдается при ГБ.
Т.о. можно поставить предварительный диагноз:
Основной: хронический интерстициальный нефрит, обострение,
Сопутствующий: ГБ Ш стадии, 3 степени, очень высокий риск.
Дополнительные методы обследования
1.
Общий анализ крови 16.03.2010:
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
СОЭ 26 мм/ч
Тромбоциты 230х10 /л
Лейкоциты 7,4х10 /л
Эозино-филы |
Базо-филы |
Миело-циты |
Метами-елоциты |
Палочкоядерные |
Сегментоядерные |
лимфо-циты |
Моно-циты |
3 |
- |
0 |
0 |
3 |
59 |
32 |
3 |
Заключение: из ОАК следует, что в организме имеется воспалительный процесс, об этом свидетельствует ускоренное СОЭ.
2.
Общий анализ мочи от: 16.03.10