Эмболии и тромбозы брюшной аорты и периферических артерий
Однако такой вариант клиники эмболии артерии встречается не всегда и не у всех больных. «Атипичность» симптомов эмболии возникает у тех больных, у которых острой закупорке артерии предшествует длительно развивавшийся облитерируюший атеросклероз. Сохранение достаточного кровотока в конечности и сформировавшаяся адаптация тканей к гипоксии объясняют «стертость» клинической картины эмболии, которую трудно в таком случае дифференцировать от острого тромбоза, осложнившего тот же патологический процесс в сосудах.
О симптомах второй группы уже упоминалось во II главе: дли оценки тяжести ишемии такие признаки, как боль, бледность кожных покровов, похолодание конечности, отсутствие пульса, значения не имеют. Здесь важно отличить больных с компенсированнымкровообращением в конечности от пациентов с более выраженной клиникой ишемии - субкомпенсациеикровотока н угрожающей ишемией - декомпенсацией
кровообращения в конечности. Сделать это необходимо у постели больного, не прибегая даже к специальным методам исследований. У больных с компенсированным кровотоком в конечности активные движения и болевая чувствительность полностью сохранены. У больных второй группы эти движения возможны, но «скованы», болевая чувствительность снижена, но сохранена. При декомпенсации кровообращения активных движений в пальцах нет, болевая чувствительность отсутствует, нарастает мышечная контрактура.
Третья группа симптомов, как указывалось, позволяет определить, где расположен эмбол. Локализация эмболии обнаруживается путем комплексного анализа уровня интенсивности признаков ишемии (изменения окраски кожных покровов и температуры, уровень исчезновения или снижения тактильной и болевой чувствительности и др.). Есть два признака, указывающих на локализацию эмбола: тотчас выше эмбола пульсация артерии, встречающей препятствие, усилена, и пальпация над эмболом вызывает локальную боль.
Более детально характеристика степени регионарной ишемии конечности при эмболии магистральных артерии дана в классификации В.С. Савельева. Различают ишемию напряжения (Ин), когда признаки ишемии выявляются лишь при физической нагрузке.
При ишемии I степени отсутствуют нарушения чувствительности и активных движений. 1а степень характеризуется наличием чувства онемения, похолодания, парастезии. При 1б степени появляются боли в дистальных отделах конечности.
При ишемии II степени появляются расстройства чувствительности, и снижение активных движений, от пареза (Па) до плегии (Пб).
При ишемии III степени появляются признаки некробиотических нарушений, которые клинически проявляются субфасцнальным отеком (IIIa), а в последующем - мышечной контрактурой парциальной (ПIб) или тотальной (IIIв). Когда имеются клинические симптомы глубокой ишемии конечности y больного с эмболией артерии, всякий раз приходится - решать и вопрос об обратимости имеющихся ишемических pacстройств: что перед нами - гангрена или жизнеспособность тканей еще сохранена и восстановительная операция возможна? Вопрос этот сложен, но если врач не располагает современными экспресс-методами диагностики глубины ишемических расстройств, ответить на него можно так: лишь два клинических признака безусловно свидетельствуют о гангрене - тотальная длительная (более 2 часов) мышечная контрактура и трупная имбибиция тканей конечности. В остальных случаях ответить на вопрос об обратимости имеющихся расстройств; без специальных методов исследования с точностью нельзя.
Так на основании опроса и применения несложных физикальных методов обследования можно правильно поставить диагноз, определить, где расположен эмбол, и уточнить степень компенсации возникших ишемических нарушений. Примерно у четверти больных с эмболией приходится прибегать к ангиографии, которая должна применяться в следующих случаях:
1. При неясном диагнозе, когда нужно дифференцировать эмболию от тромботической окклюзии, ангиоспазма, хронической патологии артерий.
2. При неясной локализации эмбола.
3. При неадекватном ретроградном кровотоке, подозрении на «вторичный» блок дистального сосудистого русла.
Когда диагноз ясен, нет необходимости вводить рентгеноконтрастное вещество в сосуды, памятуя о том, что ангиография - небезопасный метод исследования. Современные рентгеноконтрастные средства, обладая, гиперомолярностью, влияют на инотропные свойства мышечной ткани, могут спровоцировать ангиоспазм, прогрессирование ишемии.