Эмболии и тромбозы брюшной аорты и периферических артерий
Хирургическая тактика у больных с острыми тромботическими поражениями аорты и артерий конечностей отличается от таковой при эмболии в основном по двум причинам:
1. Острый тромбоз всегда связан с «местными» изменениями интимы в результате основного заболевания, в таком случае тромб всегда фиксирован и восстановительная операция типа тромбэктомни нередко не приводит к успеху, так как не устраняется причина острой непроходимости артерии (стеноз и т. д.). Вот почему операция по поводу тромботического поражения аорты или артерий носит характер реконструктивной, а значит, более сложной, чем тромбэктомия баллонным катетером Фогартн.
2. Острому тромбозу предшествует постепенное и длительное стенозирование, перестройка магистрального н коллатерального русла. Как указывалось, такой процесс способствует перестройке энергетического обмена и адаптации тканей к гипоксии. Перекрытие артериального русла при тромбозе нередко возникает при субтотальном стенозировании артерии и тогда клиническая картина осложнения протекает не столь остро, как при эмболии.
Следует подчеркнуть, что такие особенности клиники тромботических поражений встречаются часто, но не у всех больных. В ряде случаев возникновение тромбоза артерии, в особенности в так называемых «критических» зонах, может сопровождаться очень резкими болями, быстрым прогрессированием ишемии. Как и при эмболии артерий, ишемия может прогрессировать, регрессировать или оставаться стабильной.
Лечение больных с острым тромбозом артерий различной; локализации начинают с интенсивных консервативных мероприятий, которые должны включать применение фибринолитнческих средств (стрептокиназа, урокиназа, фибрннолизнн, стрептаза), гепарина, спазмолитиков, средств нормализующих гомеостаз, реологические свойства крови, микроциркуляцию.
Оперативному вмешательству подлежат; больные, у которых имеется прогрессирующий тип тяжелой ишемии и «пробная» терапия оказалась неэффективной. В большинстве таких случаев необходима экстренная ангиография с целью уточнения характера поражения сосудов как в проксимальном, так и дистальном отделах. Операция должна преследовать цель устранения причины острого тромбоза (резекция с протезированием аорты, артерии, обходное шунтированне и т.д.) с обязательной коррекцией гемокоагуляции и предупреждением внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови.
Больных с нерезко выраженной ишемией конечности лечат консервативно, добиваясь улучшения их общего состояния и регионарного кровообращения в конечности. В плановом порядке выполняют ангиографию, уточняют характер основного патологического процесса. Стабилизация регионарного кровообращения в результате такой терапии позволяет выиграть время для клинического обследования больного, подготовки и выполнения реконструктивной операции.
Следует подчеркнуть первоочередную роль реабилитации больных, перенесших острую артериальную недостаточность, сущность которой состоит в терапии основного заболевания и предупреждении повторных осложнений. Летальность от эмболии бифуркации аорты и периферических артерий достигает, по данным различных авторов, 25 - 30%, а при эмболии бифуркации аорты - 60%. Основные причины смерти связаны с острой сердечно-сосудистой недостаточностью (45%), повторной эмболией мозговых сосудов (23%), инфарктом миокарда (10%) эмболией легочной артерии (9,4,%) - приводится по И.И. Затевахину (1975).